骨材成績表作成依頼

工事別にご記入ください。

申込会社名	（*必須）
担当者名
電話番号	（*記入例　半角で0187-56-3626）
メールアドレス
提出先会社名	（*申込した会社名と相違の場合入力）
工事名	（*必須）
工事場所	（*必須）
本工事の骨材の購入状況	現在購入している　　これから購入予定　　（*必須）
骨材種類	ＲＣ－４０　石炭灰リサイクル再生砕石　（*必須）
必要部数（用紙形態の場合のみ）	部　　（必須　　提出用と控えの合計部数*）
お受取希望日	（翌営業日以降を入力して下さい。）　空欄の場合は翌営業日以降、出来次第ご連絡いたします。（記入例　半角で2019/01/01）
お受取時間	指定なし　午前中　午後　（申込日の翌営業日* 以降）
成績表のお受取場所又はお届け場所	Ｔａｋａｍｉｔｕ（株）本社　大仙環境保全センター　（*来て頂ける場合）
成績表のお受取場所又はお届け場所	御社事務所　御社現場事務所（*お届けの場合）
成績表のお届け方法（お届けの場合のみ）	持参　送付　（*送付の場合は住所入力）
使用予定数量　等メッセージ	（*購入予定数量を入力して下さい。）
控えを送る（送信元へ写しを送信）

Ｔａｋａｍｉｔｕ株式会社

〒014-0207　秋田県大仙市長野字新山９２番地１　　TEL　0187-56-3626　　FAX　0187-56-4533